摘要：按刘海若康复医疗小组制订的康复医疗计划进行的康复医疗活动，基本达到了预期的目的，可以预料刘海若的功能恢复将是比较理想的。从这个重症复合性损伤的个案中，我们体会到：在综合医院中，康复医疗的早期介入、与临床相关学科的密切配合、强调预防性康复和主动性康复、对多种损伤的全面康复考虑和对康复医疗功能后果的全面考虑等，是制订康复计划和实施康复医疗成功的前提条件。因此，作为综合医院临床科室的康复医学科的医生，必须具有扎实的临床基础。Abstract  program formulation and successfully implementation. So rehabilitation doctor,
 as a member of clinical department, must provide with strong clinical base.   


　　香港凤凰卫视中文台主播刘海若，是2002年5月11日在英国伦敦以北19公里的波特斯巴火车站的高速火车脱轨事故中发生严重复合损伤的。在英国经过多方抢救，四次大的手术和数次心肺复苏后仍处于严重昏迷状态。5月14日，英国皇家自由医院欲做脑干测试证明“脑死亡”，被海若妈妈拒绝。5月15日，凌锋教授应邀前往伦敦会诊，否定了“脑死亡”，提出了一些治疗意见，并表示在海若情况稳定后愿意接她回国治疗。6月5日海若的家人决定将海若转回宣武医院。凌锋教授再次赴英，在SOS和中国民航的全力配合下，终于在6月8日将海若成功地安全转到了宣武医院神经外科。
一．刘海若的康复医疗计划

海若转回宣武医院 的第二天，我们神经康复中心的医生就在院领导和凌锋教授的统一安排下，作为治疗组的成员，开始了多学科、多专业的合作。下面是交付存档的康复医疗计划：
刘海若清醒前的康复治疗计划(6月10日制订)
6月8日转回宣武医院，6月9日参加大会诊，6月10日提交康复治疗计划并开始实施。
入院诊断：颅脑外伤硬膜下血肿（右）清除术后；肝破裂修补术后；心肺复苏后，继发严重缺氧性脑损伤；右下颌骨骨折；C2-3横突骨折；两侧肋骨多发骨折伴少量胸腔积血；T11压缩骨折；腹膜后血肿；肺感染等。
GCS:不睁眼-1；无运动反应-1；无语言反应-1。合计：3分。生命体征相对稳定，瞳孔约6mm，对光反应差。CT示两侧脑实质内有多个低密度和高密度区，其中以右基底结前外侧低密度区最大，约2×3cm。
一． 康复长期目标：争取2-3个月内恢复意识活动
1． 协助促醒：配合神外的促醒处理（如专医特护、抗感染、高压氧、中西药物促醒、正中神经电刺激等）；
① 针灸、按摩：强刺激；
② 电刺激：强刺激，低中频低中强度刺激并可防止肌肉萎缩；
③ 关节活动度内活动：本体感觉刺激，并可防止关节挛缩、改善肌张力；
④ 声音和光线的刺激：亲人或好友的录音、音乐等；
2．二级预防
① 预防抗重力肌痉挛和关节挛缩：体位摆放对抗抗重力肌痉挛、被动关节活动度活动、按摩；
② 预防肌肉萎缩：被动关节活动度活动、按摩、低中频电刺激，每周测量一次肌容积以监测肌肉萎缩情况；
③ 预防吞咽功能障碍：适当喂冰水练习吞咽动作，尽可能诱发吞咽动作；④ 二便控制功能的保持：间歇性定期导尿，保持膀胱的舒缩功能，预防尿系感染；
⑤ 预防下肢深静脉血栓形成：弹力袜套、被动活动下肢、按摩；
二．康复的近期工作：一周内（6.10—6.17）
① 体位调整和ROM：主要是四肢各关节，每日一次；
② 电刺激：中频电中等强度刺激，每日两次；
③ 按摩：经穴按摩，每日一次；
④ 针灸：促醒穴位，强刺激，每日一次；
⑤ 其他：配合护理人员实施；
一周后，根据实际情况调整康复内容。
二． 注意事项
1． 注意观察患者的情感和神志反应，看高级反射是否能出现。
2． 观察低级反射，如吞咽、咀嚼、吸吮、疼痛反应的变化。可以利用低级反射并使之强化，设法诱发出高级反射。
3． 密切观察肌张力的情况：如果肌张力（特别是抗重力肌）增高就要立即调整肢位，进行抗痉挛的肢位摆放，严格防止痉挛的出现。出现踝阵挛时，要立即持续牵拉腓肠肌使阵挛停止，并摆放相应下肢成屈膝-踝背屈肢位。长期肌张力低下的肌肉组（如左上、下肢），要通过各种方法促使肌张力提高：包括针灸、按摩、电刺激、PNF技术等。一旦肌张力增高后，也要摆放到抗痉挛的肢位下，预防痉挛的发生。但注意一对拮抗肌的张力要基本平衡。
4． 体位：翻身、移动时注意T11骨折的情况，绝不可造成脊髓的新损伤。

实施情况：每天由针灸师、按摩师、理疗师、运动疗法师各一位按时实施针灸、按摩、电刺激和被动关节活动度内的活动。第三周因霉菌败血症，生命体征不稳定而停止一切康复治疗一周。待生命体症稳定后，继续上述康复处理。第六周时患者睫毛反射出现，对疼痛强刺激开始有肌肉收缩反应。对亲人呼唤似有情感反应。左下肢偶有抽动；四肢肌张力基本正常；双踝阵挛基本解除；肌容积未进一步减小；关节活动度保持正常。每天经口喂水200-400ml，无呛咳。第八周时，情感反应明显（亲人呼唤时流泪），有眼球的活动但不睁眼，两侧瞳孔等大等圆，约4cm，对光反应左侧较右侧灵敏。7月26日第一次睁开右眼并能表达是否。8月8日可用语言回答问题。

     刘海若促醒后康复治疗计划（8月10日制订）

7月26日可自发睁眼；8月8日可正确用言语回答问题，右手有正确的运动反应而其他肢体不能跟着运动指令做运动。 
GCS:自发睁眼-4；动作能定位-5（有时不能紧跟运动指令）；言语反应回答正确-5。合计：14分。

一. 近期计划:预防感染、预防痉挛和挛缩，恢复主动性肢体活动，恢复体力和心肺功能
1. 继续体位和肢位摆放、针灸、按摩、关节活动度内的被动活动、中频电刺激等。确保肢体各主要肌肉对张力基本相当，无明显痉挛发生，各关节无挛缩出现。
2. 增加主动性运动成分：利用神经生理学方法诱发主要肌肉组的主动性运动，如左上肢伸肌群、左下肢屈肌群及内收肌群；诱发颈肌群的各向主动活动等。加强右上下肢各主要关节的主动活动训练。但要注意体力情况，循序渐进。争取四周内左上下肢恢复主动性运动。逐步开始躯干肌的训练。
3. 拔除气管套管：吞咽功能良好，拔除气管套管可有效地预防呼吸道感染和增加呼吸功能，并减少护理量。但必须注意拔管前后的血氧饱和度。应于两周内完成。
4. 拔除导尿管：可改用勤换尿垫，拔除导尿管可有效地预防泌尿系的感染。应于两周内完成。
5. 心肺功能的适应训练：应用起立床进行心肺适应训练。从30°起逐步过度到85°，心率应从140～150次/分逐步降到四周后的90次/分左右。
6. 恢复体力的安排：每日活动量由30～45分钟逐步增加到两、三周后的90～100分钟。密切观察患者的反应情况。争取四周内达到3小时/天。

7. 咀嚼、吞咽的训练：开始进行口腔、舌、咀嚼等的训练，争取四周内达到自主进食。

8. 语言的训练：主要是肺活量的训练以使发声音量增大。仔细观察有无轻度的失语或构音障碍，有无言语失用。请言语治疗专家会诊。
9. 思维和认知的训练：进行定向能力、记忆能力、注意力、智力、逻辑推理、抽象思维、背景情况、计算能力等的评测。如有问题，进行相应的康复训练。
10. 避免情感和心理的障碍：用录音、电话、电视、音乐和读来信等鼓励积极向上的情绪，暂禁照镜子等可能引发心理障碍的活动。请心理治疗专家会诊。
11. 二便的控制问题：可使用针灸刺激。争取二便控制功能尽快恢复。
12. 床上的生活自理训练：逐步训练床上坐位下的自己进食、饮水。 

二．长期计划：

1． 四周后（去除各种附加的管道后），基本撤去被动性康复活动（包括大部分的针灸、按摩、低中频电刺激、ROM活动等），大力加强主动性康复训练的成分和时间、强度。为进入强化的主动性康复创造条件。
2． 强化的主动性康复训练应当每天进行六小时左右的主动性康复训练（上、下午各三小时），运动量应达到患者当时可能接受的最大运动量（极限量）的60%～75%（如安静时心率为80次/分，运动时最大心率应达120次/分），最大心率持续时间应在20分钟左右。希望患者能在促醒后三个月内坐起来，六个月内站起来。
      实施情况：本月康复计划基本全部完成。每天已经可以坚持3小时左右以主动性康复训练为中心的康复训练。可以短时间的接待来访者。
刘海若近期和长期康复计划(2002-9-5制订)
一． 近期计划：争取2-3个月时间应达到
1． 体能的恢复：每天能支持主动性康复训练3小时以上（3-6小时）
（1） 加强营养，特别是补充优质蛋白质。
（2） 使用生长激素，加强体内蛋白质的合成。
（3） 用电刺激，促使主要的肌肉组肌容积增大（测量周径）。
（4）被动运动到自助运动，再到主动运动，进行肌力训练（MMT）。争取尽快过渡到能够承受强化的主动性康复训练的程度。
2． 心肺功能的恢复：能满足每天体能活动的需要
（1） 心脏功能：通过训练直立后心率应小于90次/分。
（2） 肺功能：肺活量至少应达到1500ml以上。
3． 运动功能的恢复：强化的主动性运动康复训练（每天六小时，有10-20分钟应达到次极限量）
（1） 躯干和肢体
   ①  躯干肌训练：4周，达到可以无支撑坐住。
②  坐位平衡训练：2周，达到坐位三级平衡。
③  坐立转移训练：2周，可自己起坐。
④  立位平衡训练：2周，达到立位三级平衡。
⑤  行走训练：4周，可自行行走100米。即12月底前达到下地行走。
  （2）  平衡和协调性训练：贯穿在上述训练中。
  4．咀嚼、吞咽功能训练：争取2周内拔除胃管。完全独立饮食。
  5．发音和言语功能训练：争取达到正常的语言交流。
6．思维和认知功能的训练：能完成有一定深度的复杂皮层功能。
7．情感和心理的评价和调整：避免心理和情感方面的负面影响。
8．二便控制功能训练：争取能达到自主控制。
9．生活自理的基本训练：达到床上生活自理，（饮食、洗漱等）。
二．远期计划：争取半年内达到接近正常人水平，（6－12个月）
1．能完成平地和上下楼梯的行走。
2．无明显认知，言语，情感和心理异常(指接近正常人的水平)。
3．二便能完全自理控制。
4． 全部生活基本自理。
5． 设计公众形象。

实施情况：本月康复计划基本完成。现每天可坚持4-6小时的主动性康复训练。已可坚持半小时左右接待来访的亲朋好友，语言交流逐渐增多。可阅读信件、网上材料。可以写简单的句子。

刘海若长期和近期康复计划（2000-10-9制订）

一．目前情况
1．体力和心肺功能：已可坚持4-6h/d的主动性康复训练；坐位和立位时心率可保持90-110次/分数分钟（最长约9分钟）；讲话发声力量增强；上下肢周径略有增加；自觉疲劳程度减轻；饮食和睡眠情况良好。
  2．运动功能：右上下肢肌力4-，左上下肢肌力3-；主要肌肉肌张力双向基本相当，除右髋内收张力稍高外，其他无明显张力过高或过低；四肢均有随意运动，但左肩、肘随意运动明显差于左腕及左掌指关节；四肢活动协调性良好；无明显辩距不良；已可完成无支撑坐位I级平衡1-2分钟，但诉头晕后仍需平卧；躯干肌训练可完成50%左右，尚不能独立完成翻身动作；右侧起坐接近完成，但左侧起坐几乎不能主动进行。
  3．咀嚼、吞咽功能基本恢复，但饮水偶有呛咳。
  4．语言及交流功能：听说读写均有中等度恢复，可完整表达自己的思想。但复杂的交流尚有问题；自发的主动交流很少。
  5．认知功能：有轻度人物、时间和地点的定向障碍；远记忆好，但近记忆明显减退；注意力可在一定时间内集中；无明显忽略，但右手有意的抓物似有空间障碍（可能因复视引起？）；智力有中等程度的下降。
6． 情感和心理功能：轻度抑郁状态；无强迫症；尚无严重心理障碍的表现。
7． 二便控制功能：有自知力，但尚不能自主完全控制。
8． 生活自理能力：床上饮食基本可以自理；可自行刷牙，但刷不干净；试图自己擦脸，但完成不好。
二．近期计划：一个月内达到
1．体能和心肺功能进一步恢复：每天能坚持完成六小时的强化主动性康复训练，一般心率应在100次/分以下，每天应有10-20分钟心率达到120次/分。肺活量应测量达到1500ml以上。
  2．运动功能：完成坐位III级平衡训练；完成坐立转移训练；争取达到自行起坐。关键是左腿的持重能否达到体重的一半。本月内重点是左腿的持重训练。同时强化躯干肌的训练，完成床上躯干肌的所有活动。继续加强左上肢的训练。每天的主动性运动训练不小于六小时（晚间的被动训练不计在内）。考虑是否使用运动兴奋剂？必要时加用支具并进行部分减重平板运动训练。
  3．继续听说读写的交流训练：鼓励主动性的交流。应用电话、电视、电脑加强交流技能的应用训练。争取能做较长时间的主动性交流。有关交流的训练每天不小于一小时。
  4． 认知功能：在运动和言语训练中加入认知的内容，强化定向、记忆、计算、智力的训练。进行量化的评定。
  5．情感和心理功能：有步骤地逐渐将受伤的实情告知本人，使之能平稳渡过反应期。鼓励坚定信心克服抑郁情绪。
  6．二便控制：开始训练坐位排便，辅以针灸，争取达到自主控制。
  7．生活自理能力：完成床上生活自理活动。
三．远期计划
1．12月底完成行走训练，争取可自行行走100米。
  2．明年初进行上下楼及实用步行训练。达到可以自由进入社区的活动能力。
  3．经过半年以上的训练，达到接近于正常水平的认知、言语、情感和心理状态。
  4．达到二便完全自行控制及个人修饰、卫生的完全自理。
  5．年初完成公众形象的设计和整容。以最佳的形象面世。
  
四．执行情况
10月23日因腹痛、肠音亢进、X光腹平片有液平被诊断为“不完全性肠梗阻”，此后停止康复性训练、禁食。但由假肢学校取型装配了左下肢KAFO。10月30日，灌肠排便，症状基本缓解，开始进食并恢复半量的康复训练，但躯干肌活动和体力明显减退。11月5日，开始佩带KAFO训练站立,11月8日上减重步行训练。争取按原计划在12月底完成独立行走的训练。但体力恢复的拖延，可能会使行走训练的难度加大。

刘海若近期康复计划（2002-11-8制订）

一． 目前情况
1． 认知功能：判断力、注意力、定向力正常。推理、抽象思维、逻辑顺序能力正常。近记忆在常规活动的保持性明显好转，但近期存储仍有中度障碍。如能重复当日上午的活动内容，但回答昨日的电话、谈话内容，时有错误。远记忆良好。写字常靠右、有时拿不到左侧物体，可能有轻度偏盲或视觉空间障碍，但立方试验阴性。已无复视。
2． 言语交流功能：听理解、阅读理解、口语和书面语言表达基本正常。主动言语交流较前增多。写字工整度明显好转。咀嚼、吞咽功能正常，饮水无呛咳。右面部表情仍差，右睑仍中度下垂。
3． 体力和心肺功能：肠粘连后禁食一周，现为半流食。已恢复主动性康复训练但减量。近日自觉疲劳程度减轻，讲话有力。可坚持一次坐轮椅30分钟，在扶持下站立10分钟。心率一般为90次/分左右。无头晕，左上肢在站立时仍有轻度暗红色。
4． 运动功能：右上下肢肌力4+，左上下肢肌力3+。除左上肢肌张力略低、肌肉轻度萎缩外，余各部分肌张力、肌容积正常。左肩、肘活动力差而左腕手较好。床上躯干肌活动可基本完成，但左侧起坐仍需约25%的帮助。坐-立转移可在控制左膝和稍加扶持的情况下基本完成。体重57公斤，右腿持重40公斤，左腿持重20公斤。可在KAFO及人扶持下步行10步左右，在减重30-35公斤时可在0.04米/秒的速度下于运动平板上行走3-5分钟/次。
5． 日常生活活动：可在床上完成穿衣、刷牙、洗梳活动，可自行坐位进食。二便自知但不能完全自控。
6． 情感和心理功能：无明显抑郁及其他心理障碍。
三． 近期康复计划
1．体能和运动功能的训练：重点是左上下肢的运动功能。
（1）恢复体能：每天应能达到承受4-6小时的强化训练的体能。尽快恢复完全正常的饮食，特别是蛋白质；暂不考虑应用同化激素或生长激素；使用低-中频电刺激；逐步提高运动量。最大心率110次/分。争取月底前恢复肠梗阻前的体力。
（2）左上肢肌力训练和关节活动度训练：卧位上举画圈；坐位扔接球；坐位自助伸肌训练等。争取12月底使肌力达到4+，完成近于全关节活动度的主动活动。
（3）左下肢肌力训练：起坐训练；单腿负重训练；步行训练等。争取本月底持重达到35-40公斤，12月底持重达到55-57公斤，完成或接近完成无支撑的步行。
（4）本月底完成全部躯干肌训练和卧位-坐位-立位转移训练。立位平衡完成III级训练。
2．生活自理能力训练：重点是二便的控制训练。针灸；提肛肌和会阴肌肉的训练；腹肌和括约肌、逼尿肌的训练；定时排便、排尿的训练；控制便秘等。争取12月底完全控制二便。其他以日常生活活动尽量自理为中心进行训练，争取12月底基本生活达到自理。
3．认知功能训练：重点训练记忆存储，如视觉记忆训练；积木排列顺序训练；使用记忆辅助物等。通过谈话、电视、电脑等训练主动性交流能力，将交流、注意力、定向力、记忆力等融入到运动训练和日常生活活动中去。
4．情感和心理训练：避免抑郁情绪，逐渐适应目前的状态，鼓励和奖励结合，坚定恢复的信心，恢复的愿望和动机，促进顺利渡过心理反应期。
5．综合应用训练：安排适当的与其职业相关的活动。如采访活动，了解背景材料，试写采访计划等。争取1月底-2月初排练主持神经康复中心的揭幕仪式的活动。最终能参加主持凤凰卫视七周年的庆祝活动。

二．我们的体会和思考的问题
1． 关于临床康复开展工作的方式：
（1）独立的康复医学科的优点和缺点：在三级医院中，建立有自己床位的独立的康复医学科有利于学科的独立发展，容易将小专业向纵深发展。但对康复医师的临床处理能力要求高，早期病人来源常受限制，在当前情况下经济效益常较相关临床治疗科室差。
（2）融入临床治疗的“一条龙”式康复服务模式的优点和缺点：在三级医院中，不建立自己独立的康复床位，而根据本院优势科室的需要在其中开展急性期或早期的临床康复。优点是利于多学科的合作，可早期介入，康复人员的经济效益较好。缺点是不利于康复医学的全面发展，也不利于康复小专业向纵深发展。
以上两种方式在三级医院中都有存在的基础，不必局限自己的思路，应视自己的实际条件选择一种最能开展康复服务的方式来进行工作。在我以前的工作中，多采用第一种方式，但我发现在海若的康复中，第二种方式似乎更有利于海若康复工作的开展。换一种思维方式未必是不可取的。 
(3) 大的综合医院的康复服务与社区康复服务的性质与服务方式的区别：三级医院中的康复服务模式不能搬到社区康复服务中去。大医院侧重于医疗的康复，而社区强调的是全面的康复，特别是教育的、职业的和社会的康复。其中许多问题不是医疗工作可以解决的。
  2．关于综合医院中的康复服务方式和技术上的考虑
（1）康复处理应及早地介入，但条件是病情必须稳定。海若回国时离受伤已近一个月，反复感染，体质已明显下降，肌肉萎缩、抗重力肌痉挛等均已显著存在。如果继续发展下去，将会产生严重的“废用”状态，会使促醒后的功能恢复变得十分困难。但是及早介入的前提是病情的稳定，例如有明显的感染表现、不全肠梗阻时，康复训练必须停止，决不能蛮干。恰当地掌握康复训练的指征，随时根据当时的具体情况调整训练的强度、时间和程序是十分重要的。决不可以一成不变的死按“原计划”，“完成任务”式的进行康复训练。也就是说：康复计划不但要“早期化”、“个体化”，而且必须“适时化”。 
（2）康复处理应是综合临床处理的一个有机部分，临床康复具有巨大的潜力。海若是一种严重的复合性损伤，没有急诊科、神经外科、内科和感染科、普外科、高压氧科、中医和针灸科、神经康复科等的合作，是决不可能得到现在的理想结果的。可见，在综合医院中，多学科、多专业的协作是成功的关键。康复医学科处理好与临床治疗科室的关系至关重要。看来在综合医院中康复医疗服务如果能与临床治疗科室密切合作，前途是极为广阔的。
（3）预防性康复处理会取得事半功倍的效果。脑实质损伤后的许多功能障碍，我们是可以预料到的。例如抗重力肌的痉挛，早期预防性的摆放体位、ROM训练等，虽然看来简单，但却基本完全预防了肌痉挛的发生，为海若促醒后运动功能的迅速恢复奠定了基础。如果早期不做预防性的处理，海若促醒后再“治疗”痉挛，则决不可能出现今天的良好效果。又如吞咽问题，如果忽略尚处于昏迷状态时吞咽能力的保持，海若不可能争取到早期拔除气管插管和胃管，也就不可能基本防止了肺感染的发生和争取体力的尽快恢复。
（4） 主动性康复处理必须作为主要的康复手段。当患者意识恢复后，及时地减少促醒阶段使用的被动性的处理手段，尽早地开始主动性的康复训练，并随着体力和心肺功能的恢复逐渐发展到恰当的训练剂量、足够的训练时间和尽可能多的训练方法的相互配合，从而有可能让患者在三个水平（身体水平、个体活动水平和社会参与水平）上的功能获得最大程度的恢复。如果主动性的康复处理不足，尽管实施大量的被动性处理，大概是不可能得到这样快和这样好的功能恢复效果的。
（5） 复合性损伤康复需要针对多种身体的损伤。忽略任何一点都可能为后来的全面功能恢复造成困难。例如海若有T11的压缩骨折，我们不得不在近三个月内严格注意脊柱的扭力和折力，否则一旦损伤脊髓，结果将不堪设想。反之，我们忽略了肝破裂手术后可能引起的肠粘连，饮食没有很好的控制，结果发生了不完全的粘连性肠梗阻，不但不得不暂停康复训练，而且因此造成体质的整个下降，大大地推迟了康复的进程。
（5）综合性康复不仅需要针对“损伤”，还必须针对个体“活动”能力和社会“参与”能力。不但要考虑在医院中的康复处理，还要考虑回家和恢复职业的处理。WHO明确地指出：要从损伤-活动-参与三个水平来评价医疗和康复的后果（outcome）。如果我们只是使海若促醒过来，并不进行个体活动能力和将来社会参与能力的康复性训练，那么医学的目的就不能说是完成了。我们康复处理的目的应当是：让海若不仅能生活自理，而且争取恢复职业性的活动，最好是还能做主持人。我们从一开始就力图达到这个目标，安排康复计划时考虑问题的角度就有了很大的不同。
（6）看来康复医生一定要有扎实的临床基础。在发达国家，康复医生必须首先通过临床的实践（做1-2年内科或外科医生），再经过3-4年的康复医学专科训练，并通过两次国家统一的考试，才能取得康复专科医师的营业执照。在我国目前的情况下，虽然不可能这样要求，但要求从事康复医学的医师具有扎实的临床基础应当是必要的。面临着加入WTO后国际医疗统一的大市场，我们中国从事康复医疗的专业康复医师，应当有紧迫感。我们的康复医师培养途径和资格认可制度也应当做一些前瞻性的考虑。